AUTORIZAÇÃO MÉDICA

Contagem, 16 de junho de 2018

Prezado Dr. Felipe Pereira (nome fictício)

Fui procurada pela sua paciente Rosimeire Leite (nome fictício) e necessito de sua autorização em decorrência ao tratamento de Câncer realizado na mama esquerda nos últimos 2 anos.

Realizarei o procedimento de Reconstrução da Aréola Mamaria (micropigmentação). Descriminarei abaixo alguns componentes químicos que fazem parte da composição dos materiais que usarei durante o procedimento. Caso libere sua paciente para a realização do procedimento, favor  assinada e carimbar este documento.

Higienização pele: Sabonete líquido protex, clorexidine 2%, esfoliante e tônico sem álcool que contenha hammanelis.  

Pigmentos: Os pigmentos orgânicos, rbKollors com anvisa.

Anestésico usado durante o procedimento: Lidocaína 10%, tetracaína 20% e benzocaina 20% em creme.

Agulha: 1 ou 3 pontas circular e 5 pontas linear, inox, descartável, com anvisa.

Luvas: Vinil.

Duração procedimento: 2 horas

Camada da pele atingida: Na camada da Dermepapilar

Passar após o termino do procedimento: Gel protetor para micropigmentação linha HAUT Medical, com anvisa.

Home care: Higieniza em casa após o 3 dia, limpeza com Sabonete liquido protex e agua fria. Secar levemente com papel toalha ou uma toalha limpa. Finalizar com reparador dérmico Nativus, com anvisa.

Ressalta: O pigmento da rbKollors é ORGÂNICO.

Em caso de dúvidas me coloco a disposição.

ROBERTA BRITO

Enfermeira especialista em Urgência e Emergência, Reconstrução Aréola Mamária e Micropigmentação de sobrancelhas.

Clínica Maximus: (31) 3352-1700 ou (31) 99197-7141

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